JABATAN PENUNTUT MALAYSIA
KAWASAN WILAYAH TENGAH AMERIKA SYARIKAT

BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

MUAT NAIK FOTO ID

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
Nama
 No. Kad Pengenalan
Tarikh Lahir
dd/mm/yyyy		 Jenis visa
 Tarikh tamat visa
dd/mm/yyyy		 Jantina
Tempat Lahir
 Agama
Bangsa
Alamat Tetap di USA
 Bandar
ZIP code
Negeri
Email
 No. Tel (rumah)
No.Tel(bimbit)
 
 

BAHAGIAN B: MAKLUMAT WARIS

Nama Bapa/Penjaga
Hubungan
Alamat
Bandar
Poskod
Negeri
Email
Negara
No. Tel (rumah)
No. Tel (bimbit)
 

BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENGAJIAN
Institusi
Alamat kediaman
Bandar
Negeri
Negara
ZIP code
Peringkat pengajian
Tahun pengajian
Bidang
Pengkhususan
Tarikh mula dd/mm/yyyy
 Tahun dijangka tamat
Penaja
Soalan pengesahan captcha (wajib diisi) : 15 + 3 =   
 
Saya mengaku bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.